본인부담상한제는 가계의 의료비 부담을 줄여주어 가계의 경제적인 안정에 도움을 주는데요. 과도한 의료비 부담을 덜 수 있는 역할을 합니다. 오늘은 의료비 본인부담상한제를 통해 의료비 환급 받는 방법에 대해서 알아보았습니다.
✔️의료비 본인부담상한제
본인부담상한제는 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어주기 위해 마련된 제도입니다.
이 제도는 환자가 부담한 건강보험 본인 부담금이 개인별 상한액을 초과하는 경우 그 초과 금액을 건강보험공단에서 부담하도록 하는 것입니다. 단, 비급여, 선별급여, 전액본인부담, 임플란트, 상급병실 (2-3인실) 입원료, 추나요법 본인일부부담금 등은 제외됩니다.
2024년 현재 기준으로는 소득 수준에 따라 87만 원에서 808만 원까지 (120일을 초과 입원하지 않는 경우) 상한 기준이 설정되어 있으며 소득이 가장 적은 구간인 1구간에 속한다면 연간 총 지출한 의료비가 87만 원을 초과할 때 초과 금액은 건강보험공단에서 지원해 주는 개념입니다.
본인부담상한제 환급금의 지급 시기는 신청서 접수와 심사 완료 후 대략 1일 17:00시 이후에 이루어집니다. 그러나 최대 7일까지 소요될 수 있습니다. 이 시간은 신청서 접수 방법이나 심사 과정에 따라 달라질 수 있으니, 신청 후에는 국민건강보험공단 홈페이지에서 신청 상태를 확인하시는 것이 좋습니다.
✅ 본인부담상한액 소득분위
•2024년
| 요양병원 입원일 수 | 요양병원 120일 초과입원 | 그 밖의 경우 | |
| 연평균 보험료 분위 (저소득 -> 고소득) | 1 분위 | 138만원 | 87만원 |
| 2 ~3 분위 | 174만원 | 108만원 | |
| 4 ~5 분위 | 235만원 | 167만원 | |
| 6 ~7 분위 | 388만원 | 313만원 | |
| 8 분위 | 557만원 | 428만원 | |
| 9 분위 | 669만원 | 514만원 | |
| 10 분위 | 1,050만원 | 808만원 | |
•2023년
| 요양병원 입원일 수 | 요양병원 120일 초과입원 | 그 밖의 경우 | |
| 연평균 보험료 분위 (저소득 -> 고소득) | 1 분위 | 134만원 | 87만원 |
| 2 ~3 분위 | 168만원 | 108만원 | |
| 4 ~5 분위 | 227만원 | 162만원 | |
| 6 ~7 분위 | 375만원 | 303만원 | |
| 8 분위 | 538만원 | 414만원 | |
| 9 분위 | 646만원 | 497만원 | |
| 10 분위 | 1,014만원 | 780만원 | |
✅ 상한액 초과비용을 지급하는 방식
•사전급여 : 동일한 병·의원에서 진료를 받고 발생한 당해 연도 본인부담금 총액이 2024년 기준 808만 원 (해당 연도 최고상한액)을 넘는 경우 환자는 808만 원까지만 부담하고 나머지 초과 금액은 의료기관에서 공단으로 청구하는 방식입니다.
•사후급여 : 당해 연도에 환자가 여러 곳의 병·의원 (약국 포함)에서 진료를 받고 부담한 연간 총비용이 본인부담상한액을 초과하는 경우 그 금액만큼을 공단이 환자에게 돌려주는 개념입니다.
✔️신청방법은?
① 국민건강보험 홈페이지로 접속합니다.
② 홈페이지에서 [환급금 조회/신청]을 선택합니다.
③ 지급대상자에게 보내드린 지급신청서에 진료 받은 사람의 인적사항과 지급받을 계좌를 기재합니다.
④ 방문 신청 : 신청서를 작성하여 가까운 지사를 방문하여 접수합니다.
④ 전화 신청 : ☎1577-1000으로 전화하여 신청합니다.
④ 인터넷 신청 : 정부24, 공단홈페이지, ‘The 건강보험’ (모바일앱) 등을 통해 신청합니다.
④ 팩스, 우편 신청 : 팩스나 우편을 통해 신청합니다
참고로, 환급 신청은 진료받은 사람 본인의 계좌로 신청하여야 하며 부득이한 경우 (치매 질환, 출국, 군 입대)에는 관련 진단서 또는 소견서 등을 제출하면 직계 존·비속 (부모, 자녀)의 예금계좌로 신청할 수 있습니다.
✅ 필요한 서류
| 신청서 | 국민건강보험공단 홈페이지에서 다운로드 가능합니다 |
| 본인 명의 통장 사본 | 환급금을 받을 계좌의 통장 사본이 필요합니다 |
| 진료비 영수증 | 진료비 영수증의 원본 또는 사본을 준비해야 합니다 |
| 등본 발급 원본 또는 사본 | 본인 확인을 위해 필요합니다 |
| 본인 부담한 금액을 증명할 수 있는 기타 서류 | 진료비 지불 내역서, 진단서 등이 해당됩니다 |
※ 위의 서류를 준비하신 후, 방문, 우편, 유선, 인터넷 등 다양한 방법으로 신청하실 수 있습니다. 가족 또는 제3자의 계좌로 신청을 원하시는 경우에는 위임장, 위임인과 수임인의 신분증 사본, 가족관계증명서 등 추가 서류가 필요할 수 있습니다.
